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What do you need help with? Check all that apply. / ¿Con qué necesitas ayuda? Seleccione todas las que correspondan.

Finding food pantries nearby / Encontrar despensas de alimentos cercanas
Applying for SNAP/ EBT / Solicitar SNAP/EBT

Name / Nombre

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Date of Birth / Fecha de Nacimiento

Gender Identity / Identidad de Género

Please Specify / Por favor especifica

Address / Dirección

Address Line 1

Address Line 2

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State

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All those seeking help must live within Feed More’s 34 county and city service area in Central Virginia. / Todos aquellos que buscan ayuda deben vivir dentro del área de servicio de 34 condados y ciudades de Feed More en Virginia Central.

Email / Correo electrónico

Put N/A if you do not have or use email. / Escriba N/A si no tienes o no usas correo electrónico.

Phone Number / Número de teléfono

What is your preferred language? / ¿Cuál es tu idioma preferido?

Please Specify / Por favor especifica

How did you hear about Feed More? / ¿Cómo se enteró de Feed More?

Please specify / Por favor especifica

Ethnicity / Etnicidad (Check All That Apply / Marque Todo Lo Que Corresponda)

Please specify / Por favor especifica

Does anyone else reside in your household? / ¿Reside alguien más en su hogar?

Yes / Sí
No

Household Member 1

First

Last

Household Member 1 - Date of Birth/ Fecha de Nacimiento

Household Member 2

First

Last

Household Member 2 - Date of Birth/ Fecha de Nacimiento

Household Member 3

First

Last

Household Member 3 - Date of Birth/ Fecha de Nacimiento

Household Member 4

First

Last

Household Member 4 - Date of Birth/ Fecha de Nacimiento

Do you have more than four additional members in your household? / ¿Tiene más de cuatro miembros adicionales en su hogar?

Yes / Sí
No

Household Member 5

First

Last

Household Member 5 - Date of Birth/ Fecha de Nacimiento

Household Member 6

First

Last

Household Member 6 - Date of Birth/ Fecha de Nacimiento

Household Member 7

First

Last

Household Member 7 - Date of Birth/ Fecha de Nacimiento

Household Member 8

First

Last

Household Member 8 - Date of Birth/ Fecha de Nacimiento

Do you currently receive SNAP benefits (food stamps)? / ¿Alguien en su hogar recibe actualmente SNAP/cupones de alimentos/EBT?

Yes / Sí
No

Participation in any of these programs does not disqualify you for assistance. To apply for SNAP (Food Stamps), MEDICAID or TANF, please call 855-635-4370 or go to www.commonhelp.virginia.gov. / La participación en cualquiera de estos programas no lo descalifica para recibir asistencia. Para solicitar SNAP (cupones para alimentos), MEDICAID o TANF, llame al 855-635-4370 o visite www.commonhelp.virginia.gov.

What other programs do you participate in? / ¿En qué otros programas participa/beneficios que recibe?

What is your total monthly household income? / ¿Cuál es el ingreso total mensual de su hogar?

Please list your source(s) of income. Please select all that apply. / Seleccione su fuente de ingresos. Seleccione todas las que correspondan

Employment / Empleo
Social Security Disability (SSDI) / Discapacidad del Seguro Social
Social Security Retirement / Seguridad Social de Jubilación
Supplemental Security Income (SSI) / Ingreso de Seguridad Suplementario
Retirement/Pension / Pensión de retiro
No income / Sin ingresos
Prefer Not To Answer / Prefiero no contestar

Do you have any dietary considerations or food allergies? For example: diabetic, vegetarian, nut allergy etc. / ¿Tiene alguna consideración dietética o alergias alimentarias? Por ejemplo: diabético, vegetariano, alérgico a las nueces, etc.

Do you have transportation to get to a food pantry? / ¿Tiene transporte para visitar una despensa de alimentos?

Yes / Sí
No

How would like us to share food pantry information with you? / ¿Cómo le gustaría que compartiéramos información de la despensa de alimentos con usted?

Phone Call / Llamada telefónica
Email / Correo electrónico
Text / Texto

Comments

Are you completing this form on behalf of someone else? / ¿Está completando este formulario en nombre de otra persona?

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No

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